摘要：从病因病机、辨证规律和用药特点等方面总结和介绍了路志正教授论治甲状腺机能亢进症(甲亢)的临床经验。路教授在病因方面强调当代人生活不规律、工作压力太大等内、外因素的综合作用对于甲亢的发病具有重要的作用;认为其病机特点为“本虚标实”，“以肝郁为中心，与五脏失调相关”;治疗以疏肝解郁为先，分阶段予以内外并治，消补兼施。
关键词：甲状腺机能亢进症/中医病机;甲状腺机能亢进症/中药疗法; 路志正
路志正教授(简称路老)是全国著名中医药专家，熟谙内外妇儿和针灸方药，对甲状腺疾病尤有全面而深入的理论认识和独到的用药特点。治疗上路老多采用综合疗法，针药并用、内外同治，重视中医心理疏导和饮食起居调摄对疾病的辅助治疗作用。以下从甲状腺机能亢进症(甲亢)的病因病机、辨证规律及用药特点介绍路老治甲亢的经验。
1 甲亢的主要病因病机
路老强调甲状腺独特的解剖部位和生理特点对甲亢发病有重要影响。十二经脉中，除手厥阴心包经和足太阳膀胱经外，其余十经均以正经或经别或筋经循甲状腺而上行头面，并相互交汇，奇经八脉中除带脉和阳维脉外亦均经过甲状腺，因此甲状腺为五脏六腑之气血津液运行上下的通道，也是诸多经脉气血交结汇聚的重要场所。故任一脏腑功能失常或气血失和，均可能影响甲状腺的生理功能，进而影响到全身的机能变化;甲状腺本身的病变也可影响全身任一脏腑组织功能。临证时，若不明此理，则不能知病防变，诊病用药难收良效，难为上工。
路老认为甲亢的病因，不外乎内因、外因、不内外因三个方面。具体包括：水土饮食、精神情志、先天禀赋(如甲亢发病以女性多见;情绪忧郁易怒之“木”形人易患;有家族史或先天不足、肝脾肾亏虚者易患等)以及外感邪毒等几个方面。在当今社会，甲亢的发病又有新的特点。经临床和实验研究证实大多数甲亢并非缺碘，而主要与人们的精神压力较大、生活极不规律等因素密切相关(如长期工作或生活过度紧张，或贫贵荣辱之社会经济地位动荡变迁，或长期思虑过多、情绪抑郁等)。对本病的病机，路老强调“以肝郁为中心，与五脏失调相关”，特别指出：“痰浊瘀血之形成在于脏腑之失调，虽以肝郁为中心，但又必影响到心肺脾肾诸脏”。故病机特点属“本虚标实”，以“肝肾心脾亏虚”为本，“肝郁胃热、化火生风、痰瘀停滞”为标。初期以肝郁胃热为主，中期以心脾气阴两虚明显，后期多属脾肾两虚，痰瘀互结。
2 甲亢的辨证治疗
路老认为：本病初起多实，其主要病理因素为气滞、肝火，夹有痰凝和血瘀，而以气郁为先;久病多虚或虚实夹杂，且以阴虚为主。该病在不同时期，病机虚实有异。故治疗以疏肝解郁为先，针对病情变化而分阶段予以内外并治，消补兼施。
21 早期 症见颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，或颈部发胀，面热目赤，或眼球突出，精神紧张，或情绪不稳，急躁易怒，手指震颤，心慌失眠，怕热多汗，多食善饥，口干口苦，小便黄，大便秘结。舌质红，苔黄，脉弦数。
路老认为甲亢早期病机多属“肝郁胃热”。轻者以肝郁气滞为主，多系长期情志抑郁或紧张，或突遭剧烈的精神创伤，致气机不疏，肝郁气结，津液输布失常;或气郁日久，化火伤阴，炼液为痰;或肝旺乘脾，脾失健运，聚湿成痰，痰气交阻，随肝气上逆，搏结颈前而成瘿气。甚者，肝郁化火、横逆犯胃，胃热炽盛则见急躁易怒，面热目赤，口苦而干，多食善饥。克犯脾土，脾失健运见便溏，消瘦，倦怠乏力;火热伤阴，心阴不足，心神不宁则心悸怔忡，心烦不寐，自汗;肝旺风动则见手抖舌颤。
治宜理气解郁，清肝泻火。
疏肝解郁常用逍遥散、丹栀逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散等。但此类药大多香燥而易伤阴，故不可过用重剂。肝体阴用阳，喜柔忌刚，需与养血柔肝、滋水涵木等药物配伍使用，以治病求本。常用药物：理气可用橘叶、柴胡、蓣知子、玉蝴蝶、枇杷叶等;柔肝解郁可用白梅花、玫瑰花、白菊花等。
清肝泻火常用龙胆泻肝汤和泻心汤加减，但前方中不用关木通，常以通草配滑石代替，龙胆草等凉药也宜短期选用，以免伤及脾胃和正气。夏枯草、白芍性平和，平肝柔肝兼可养血益阴、化痰散结，不伤阴耗气，故多用。甲亢甚者，常热盛火旺而化毒，可用蒲公英、连翘等以清热解毒，兼散郁开结。若痰热偏盛，当清化痰热，以“牡蛎散”(玄参、牡蛎、贝母)为主方，兼用加味温胆汤、小陷胸汤等化裁。
22 中期 症见颈前喉结两旁结块质软，或大或小，形体消瘦，神疲乏力，心悸气短，目干睛突，面部烘热，口干咽燥，五心烦热，失眠多梦，动则汗出。舌质淡，边有齿印，苔薄白;或舌红少苔，脉沉细数。
路老认为甲亢早期机体功能亢进为代偿性改变，病至中期则气阴耗伤，诸多脏腑功能明显失调，而现本虚的一面。故此时治疗上当以补虚扶正为治疗的主要原则。但益气、滋阴仍有偏重不同和用药差异。
治以益气养阴，软坚散结。常用生脉散加减。
滋阴可选用玉竹、麦冬、黄精、生山药、浮小麦、百合等，以补养五脏之亏耗，后三者分别重在养脾阴、养心阴和养肺阴;若肝肾阴虚明显，可加用一贯煎;胃阴不足，加用沙参麦冬汤或竹叶石膏汤，此二方虽用药不多，但效不可轻视之。
益气可选用西洋参、太子参、黄精、黄芪等补气而不温燥助火之品。但不宜用之过早、量不宜过大，以免助热伤阴，致病情反复。路老认为山药、薏苡仁、扁豆等益气健脾之品较为平和，故可常用。
养心常用炒枣仁、柏子仁、五加皮(对心率较快的患者尤宜)等以养心安神。
23 后期 症见颈前肿物，质韧不痛，经久未消，眼突目眩，面色少华，多思善疑，心悸胆怯，健忘失眠，头晕神疲，纳差腹泻。舌淡暗，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉细涩或弦滑。
路老认为甲亢日久可致肾气不足、后天馈乏，脾失健运、真阴耗伤，虚火妄动，煎熬津液而成痰，痰气郁阻，血脉不畅，痰瘀互结，凝聚颈部，久则难散;邪聚于目，上犯肝窍则成突眼难愈。又重感外邪或突受惊恐、恼怒等，易致病情急剧恶化。此时，肝阳暴张于上，阴液亏竭于下，往往出现阴竭阳脱，风动痉厥的危候。因病机复杂，虚实相兼，治疗上宜分清标本轻重缓急而兼顾正邪两方面的情况。
治以健脾补肾，化痰祛瘀散结。
健脾可选用参苓白术散、归脾丸等加减，多用炒白术、怀山药、扁豆、黄芪、黄精、党参、薏苡仁等。
化痰常用杏仁、薏苡仁、白芥子、紫苏子(均宜炒用)、瓜蒌、旋复花(入血化痰)、石菖蒲(常伍郁金，即取菖蒲郁金汤之义)等健脾宣肺、化痰散结之品。
活血化瘀常用香附(为气中之血药)、元胡(为血中之气药)、红花等。
软坚破结常用青礞石、龙骨、牡蛎、代赭石、皂刺(对甲状腺癌等质硬者尤宜)等，配和郁金、醋莪术、姜黄、青皮、陈皮等破结消散重剂以软坚攻结。此类药不宜久用和过量使用。以免破气伤正。
若久病失治，损及肾中真阴真阳，则兼见肾阴、肾阳亏虚之候，宜补肾固本，坚阴泻火，可与六味地黄丸、知柏地黄丸或一贯煎等加减;温补肾阳则予真武汤、附子汤等，其中仙灵脾、菟丝子、鹿茸等温肾阳尤佳，但常需佐以熟地、白芍等阴柔之品，以免温燥劫阴。
3 甲亢的对症治疗用药特点
31 突眼颈肿(甲状腺腺瘤、结节或弥漫性肿大)明显 此因肝郁脾虚、肝火上炎挟痰瘀互结所致，应予以滋阴潜阳、软坚散结、涤痰通窍、活血化瘀以祛实攻邪为主，兼养肝血。常用药物：露蜂房、木槿花、密蒙花、蝉蜕、白蒺藜、枸杞子、白芍、当归等。
32 腹泻 因虚火亢盛、胃纳失常、耗气伤脾致脾虚运化无权而成，非肠胃湿热实证。治疗上当清胃补脾为主。常用药物：黄连、知母、葛根、怀山药、扁豆、薏苡仁、茯苓、鸡内金、生麦芽等。
33 心悸、失眠 甲亢时，因肝气郁久化火，耗气伤阴，扰动心神，故致心悸、汗出、失眠、夜寐不安，可加瓜蒌、黄连、龙胆草、丹皮等清心泻热、宁心安神，或加酸枣仁、远志、柏子仁、浮小麦、合欢皮等养心安神。
34 常用引经药 路老认为，因甲亢病患在上、位于颈前喉结处，故常用桔梗等引药上行、以使药达病所，更好发挥诸药的疗效。又因病位在上，属肺卫，凡见肺卫症候，均可加用清肺化痰之品如桑白皮、地骨皮以清肃肺气，而少用温燥。其他药如胆南星(天南星不可生用)、僵蚕、蝉衣、露蜂房、木槿花、密蒙花、蝉蜕、白蒺藜、枸杞子、菟丝子等药也较常选用，但仍需辨证并视所及脏腑的不同选用相应药物发挥引经报使作用。
35 含碘中药的使用 路老认为本病“并非全系水土缺碘所致”，故不宜必用海藻、昆布、海带等含碘丰富的中药。
4 其他治法
除内治法外，路老尚重视给予黄药子等药物外敷甲状腺(此法既能局部增强软坚散结的功效，又可避免药物口服导致肝功能损害的毒副作用)，若联合针灸治疗则可以达到疏通经络、调和五脏的良好作用。同时还强调，心理治疗具有药物等治疗不可替代的特殊作用，也不可忽视;并且坚持日常合理的饮食宜忌和生活习惯，以及配合气功等综合治疗措施，都能对治疗起到一定的辅助效果。
5 甲亢合并突眼病案举例
患者胡某，女，24岁，工人。因“心慌、低热、乏力、手颤、眼突两个月”于1974年8月31日来北京中国中医研究院广安门医院就诊。
患者此前经北京某大医院行吸碘率等检查，明确诊断为“甲亢”，并服西药治疗两个月，病情未见明显减轻。主症见：两眼外突不能闭合，红赤多泪，烦热易怒，心慌多汗，纳增易饥，大便烂，日两次。舌质紫暗欠润，苔薄白微腻，脉弦滑小数。辨证属肝郁气滞，夹痰阻络。
第一阶段：治以疏肝解郁，理气化痰。处方：太子参9g、杏仁泥9g、柴胡9g、夏枯草15g、天竺黄6g、黄药子9g、胆南星3g、陈海藻9g、青皮6g、醋香附9g、元参9g、生牡蛎(先下)2g、川贝母6?g。服药30余剂后，心率减慢，体温下降。但病情仍不稳定，心率65～99次/min，时有低热，体温波动在366℃～376℃。调整方案，治以养血柔肝、扶土抑木，佐以化痰散结治之。处方：全当归9g、杭白芍12g、柴胡9g、黄芩6g、黛蛤散(先下)12g、天竺黄6g、薄荷(后下)6g、海藻12g、川贝粉(冲)3g、黄药子12g、昆布9g、生牡蛎(先下)30g。
用药约20余剂，病情明显好转，心率、体温恢复正常，精神状态好转，但仍感心烦气短，夜眠不安。舌质淡暗，苔白微腻，脉弦细。
第二阶段：治以益气养阴，清心泻肝化痰。处方：党参9g、麦冬9g、玉竹12g、黄芩6g、当归9g、白芍9g、生地12g、玄参9g、蛤蚧粉15?g、天竺黄75?g、生龙牡(先下)各30?g。服7剂后，病情逐渐稳定。继续以益气养阴为主，佐以化痰散结，处方：玄参12g、生地9g、山药12g、扁豆9g、莲子肉4g、鳖甲12g、陈皮9g、白芍9g、生牡蛎(先下)30g、白芥子(炒)9g、车前子(包)12g。
服前药30剂后，病情明显改善，无不适。但突眼如故。
第三阶段：以益气健脾、化痰散结为主，兼补益肝肾。处方：生黄芪45g、党参30g、白术24g、茯苓30g、杏仁泥18g、黄药子24g、蛤蚧粉30g、夏枯草30?g、川贝母24?g、海藻30g、玄参30g、佛手18g、白芥子(炒)24g、丹参45g、何首乌6g、旋复花24g、制鳖甲60g、玉竹24g、白芍24g、生牡蛎30g、醋香附30g、当归24g、黄精24g。
服药50剂后，突眼逐渐改善。后将该方制成丸剂，长期服用，以进一步巩固疗效。
经治1年多，病情逐渐被控制，甲状腺功能恢复正常，突眼也渐改善。此后结婚生女，完全恢复正常工作能力。随访20余年，至今无复发。
[按]本病例较为全面地反映了路老分阶段辨证用药的思路和组方特点，成功地运用中药治愈难治性疾病之甲亢症合并突眼。尤其值得一提的是，在病程的不同阶段，路老辨证选用软坚散结的含碘中药如海藻、昆布、夏枯草、牡蛎、黄药子等，并未影响疾病的治疗，更未引起疾病的加重或恶化。关于“中医药治疗本病是否应当使用含碘中药”的问题是目前争论的热点，用或不用、应如何使用等尚无定论。路老的临床经验表明：根据疾病本身的发病特点，合理汲取现代医学的研究进展而组方用药是必要的;但在辨证论治的前提下，含碘中药也并不是不可以使用，若运用恰当可收良效。对此值得进一步加强临床和实验研究。
