子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤之一，多见于30~50岁妇女[1]。腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术的主要目的是为了保留子宫，是近年来在妇科临床逐步普及和应用的一种微创手术，具有出血少、损伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点[2]。现收集我院和彭州市人民医院2010年2月～2011年1月行腹腔镜子宫肌瘤剔除术35例子宫肌瘤患者的临床资料，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组行子宫肌瘤剔除术35例，年龄最小30岁，最大57岁，平均40.2岁。全部病例均为术前B超确诊，其中肌壁间肌瘤22例，浆膜下肌瘤10例，粘膜下肌瘤3例，肌瘤直径最小2.5cm，最大6.1cm，平均(2.8±1.5)cm，最多肌瘤数12个，单发肌瘤21例，多发肌瘤14例，无严重盆腔粘连，子宫大小均<孕12周。
1.2方法
1.2.1术前准备
术前进行血、尿、便常规检查，凝血象及肝肾功能、生化、血糖检查，乙肝、艾滋病及梅毒抗体检查;行腹部B超、X线透视及心电图等。按传统妇科剖腹手术范围备皮，即上自剑突下，两侧至腋中线，下达阴阜和大腿上1/3处毛发。术前24h禁食豆类、牛奶等易产气食物，术前12h禁食、禁水，术前晚及术晨分别给予甘油灌肠剂1支。术前行离子水阴道冲洗2次/d或用0.5%碘伏阴道擦拭1次/d，连续2-3 d。
1.2.2手术方法
采用气管插管全麻，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，阴道内放置举宫器，于脐环上缘切开10cm，用气腹针穿刺进入腹腔后充入CO2气体建立人工气腹，压力维持在10～15mmHg。用10mm套管针穿刺至镜头入腹腔，电视腹腔镜监视下于下腹两侧相当于麦氏点处穿刺，分别置入5mm及10mm套管针，常规检查子宫、附件及宫腔情况，探查子宫肌瘤部位、大小及数量。调整头低臀高位20°～30°，用长穿刺针头在瘤体与子宫肌层交界处注射垂体后叶素12U稀释液，采用单极电凝勾纵行或横行切开肌瘤假包膜，暴露肌瘤核组织，用大抓钳夹持肌瘤核旋转牵拉，电凝假包膜与瘤核间的血管，用1号微乔线缝扎止血，较小切口行8字缝合，较大切口行(全层)连续缝合，彻底止血，恢复子宫形态。用电动碎宫器旋切取出切除的肌瘤，冲洗腹腔，拔管并缝合各穿刺口。
1.2.3术后处理
术后常规静脉滴注抗生素48h，术后6h进半流质，术后24h取阴道纱布并拔除导尿管。
2.结 果
35例患者手术均获成功，无中转开腹。手术时间50～170min，平均(65±20)min。术中出血量40~110ml。患者术后24h内拔除尿管并下床活动，肛门排气时间12~28h，平均22.5h。术后恢复良好，无感染、出血及盆腔脏器损伤等严重并发症。平均住院5.5d。术后1个月复查阴道切口愈合良好，平均随访(6±3)个月，B超检查子宫形态规整，肌层回声均质，内膜线居中，未发现肌瘤。
3.讨 论
1.3.1病理机制
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，在生育年龄妇女中其发生率为20%~50%[1]，并且随年龄的增加呈上升趋势，其主要症状以阴道不规则出血，经量增多，经期延长，腹部触及肿物及压迫症状为等多见，如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛，以多发性子宫肌瘤常见。子宫肌瘤确切的发病因素尚不清楚，一般认为其发生和生长与雌激素长期刺激有关。
1.3.2手术指针
子宫肌瘤是否采用手术治疗，取决于患者症状、子宫肌瘤的生长速度及患者的生育状态[3]。腹腔镜可直接观察子宫内情况，不但能精确诊断子宫肌瘤，而且可以代替传统开腹治愈子宫肌瘤引起的良性出血，特别对于未生育者，通过施行腹腔镜可作出明确诊断并同时施行手术，可保留生育能力。由于腹腔镜照明深入手术野，视野开阔清晰，可窥视整个盆腹腔，使病灶得以彻底清除，且术中棉垫、拉钩、术者手掌等均不进入腹腔，可减少脏器被膜损伤及脏器功能的干扰[4]。术后盆腔粘连机会减少，疼痛轻，术后胃肠功能恢复快，进食时间及下床活动时间提早，可防止肺部感染、深静脉血栓形成等并发症的发生。与传统的开腹手术相比，腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、腹壁无明显疤痕等优点，同时保留了患者月经和生育功能，保持了盆底解剖结构的完整性，对下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴的影响很小，有利于术后患者的身心健康[5]。腹腔镜下肌瘤剔除的手术指征[6]：浆膜下肌瘤以及中等大小的单发肌壁间肌瘤(单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径≤10cm，带蒂肌瘤最为适宜;单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤直径最小>I4cm，最大≤10cm;多发肌瘤者肌瘤数量≤10个)，术前已除外肌瘤恶变之可能。由于腹腔镜子宫肌瘤剔除术不能象开腹手术一样可触摸子宫发现较小的肌瘤，因此，术前应进行B超检查以了解肌瘤的数目、大小和部位，把握好手术指征，选择肌瘤直径<10cm、肌瘤个数≤5个的病例，效果较好[6]。肌瘤过大影响创面的止血缝合，数目过多易导致剔除不完整，肌壁间创伤过多。
1.3.3手术要点
术中镜下严密探察，尤其注意子宫后壁易被遗留的部位。肌壁间肌瘤在剔除开始时应首先找到正确的分离层次，电凝切开子宫浆肌层穿透假包膜达肌瘤组织，使肌瘤及肌壁间的界限清楚暴露，提拉肌瘤，贴近肌瘤进行分离，可减少出血量。由于镜下缝合较开腹手术难度大，故缝合技术在本术式中显得尤为重要。肌瘤剔除后留下残腔缝合时应注意不留死腔，切口对合整齐，瘤腔较深者应分层缝合，否则会造成血肿、感染而导致手术失败。
1.3.4手术并发症
腹腔镜手术常见的并发症有：①膀胱和输尿管损伤：膀胱和输尿管损伤是腹腔镜辅助阴式子宫切除术的主要并发症[4]。术中应注意不能伤重要脏器，由于输尿管、膀胱与子宫、附件的解剖关系密切，术中有误伤膀胱和输尿管的可能。对复杂手术患者术后应注意观察有无泌尿系统损伤症状。②肠道损
伤：一类是手术时抓钳等直接钳夹或牵拉而引起的损伤，可以有穿孔、出血等;另一类是因电凝手术烫伤，可引起肠道坏死、穿孔等，导致严重后果。故术后如出现逐渐加重的肠胀气或腹膜炎表现，应警惕肠道并发症的可能。③颈肩部疼痛：颈肩部疼痛是腹腔镜手术后患者最主要的不适症状[7]，一是因气腹机故障实施高压气腹;二是由于手术时间较长，CO2用量较大，高气腹压状态下CO2气腹产生的碳酸刺激膈肌，气体残留于膈下，位于肝脏和膈肌之间，使之形成空隙，腹腔内负压状态消失导致肝脏下坠，增加了对三角韧带的牵拉等;本组有1例发生轻度肋下疼痛、肩背疼痛，未行处理4d后症状消失。④皮下气肿：常见原因为气腹针穿刺失误，气体直接注入腹腔外间隙;切口过大，尤其是腹腔切口过多气体进入皮下;反复穿刺后管针偏离穿刺部位，在腹壁上形成多个创道;如果氧饱和度正常，无高碳酸血症，不需进行特殊处理;术后常规低流量输氧4h，有利于CO2排出。本组未发生皮下气肿。⑤喉头分泌物增多及疼痛不适：腹腔镜手术多采用气管内麻醉，对因气管内插管引起的喉头分泌物增多及疼痛不适应给予正确疏导，能进食后鼓励多饮水，不要大声说话，一般能自愈。患者术毕回病房后，去枕平卧6h，头偏向一侧，禁食、禁水8h以防呕吐。⑥出血：是腹腔镜术后另一种较严重的并发症。术后出血的原因多为术中意外损伤或电凝血管不严引起。轻者为穿刺孔出血，重者可发生内出血休克。术后24h内应密切观察穿刺孔的渗血情况和生命体征的变化，以便及早发现并及时处理腹腔内出血。如血压下降，心率加快，伤口敷料渗血增多色泽鲜红，应考虑有术后出血的可能[8]。
综上所述，腹腔镜子宫肌瘤剔除术既可达到开腹手术剜瘤的效果，又具有创伤小、外观美、恢复快、住院时间短，术后并发症少等优点，同时亦可保留子宫，维持正常月经和生理功能，是一种保留器官的理想术式。
