【摘要】手术中放置瓣膜困难时的处理 主动脉瓣环加宽：主动脉瓣环狭小的主动脉瓣置换术，术中探查主动脉瓣环直径，不能直接缝合置换的，要加宽主动脉根部[1～3]，一般认为，术前主动脉瓣环19mm以下病人应作为瓣环扩大的适应证。
【关键词】 主动脉瓣,人工机械瓣,瓣膜置换
提高成人主动脉瓣人工机械瓣膜置换手术的成功率，降低病死率，是心脏外科发展的必然趋势。我们对19例成人小主动脉瓣环人工瓣膜置换术进行了分析和探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1996年1月～2005年1月行主动脉瓣膜置换手术156例，其中细小主动脉瓣环(术中主动脉瓣环直径<21mm)19例，占总数12.18%，19例均为女姓;年龄45～68岁。单纯主动脉瓣病变3例，其余均为联合瓣膜病。术前有活动后心悸气短11例，晕厥或心绞痛病史1例，有左、右心功能不全者2例。主动脉瓣听诊区可闻及杂音14例。
1.2 方法 全组均行超声检查，阳性率达100%，术前疑诊主动脉瓣二叶瓣3例，左室舒张末直径37～61mm，心电图、心脏X线片检查提示左室增大10例。诊断明确后均行手术治疗，手术在复合麻醉，中度低温、中度血液稀释、体外循环心脏停跳下手术，我院使用晶体冷停跳液灌注，阻断升主动脉钳后常规先由主动脉根部顺行灌注心肌保护液，若术前诊断主动脉瓣膜关闭不全或灌注效果不佳，改为切开主动脉根部左右冠状动脉直接灌注，心肌安静，心肌局部置冰屑水。主动脉前壁切开显露主动脉瓣膜，切除主动脉瓣膜行人工机械瓣膜置换手术。其中置换双叶机械瓣11 例，单叶机械瓣8例。主动脉瓣狭窄11例，主动脉瓣关闭不全3例，主动脉瓣狭窄合并关闭不全5例。本组病例中，13例主动脉瓣环<21mm，>19mm，行瓣膜侧倾缝合主动脉瓣膜，无冠瓣侧缝合在瓣上的主动脉壁上;6例进行瓣环加宽，术中测主动脉瓣环均<21mm，其中3例19mm测瓣器不能通过。应用Nicks法加宽主动脉瓣环。19例病人均置换机械瓣：19～21mm St.Jude瓣(包括HPSt.Jude瓣)，21mm Carbo Medics瓣，21mm国产机械瓣膜。术中证实主动脉二叶瓣膜3例，合并手术有二尖瓣置换16例。
2 结果
本组19例，治愈17例(89.47%)。术中术后发生各种并发症4例，其中2例发生主动脉根部出血，2例发生低心排出量综合征，发生其他并发病3例。因为主动脉根部出血1例，低心排出量1例，早期死亡2例(10.53%)。
3 讨论
3.1 主动脉瓣瓣环大小的估计 本组病例中病人均行心脏超声检查，术前心脏超声检查是诊断主动脉瓣膜疾病的重要手段。尤其是判断主动脉根部宽度是手术前预测人工瓣膜大小的重要依据。但应注意：术前超声检查，若经验不足往往将扩张的主动脉窦部作为主动脉瓣环来测量，不能明确瓣环是否需要加宽，夸大了瓣环，致手术中准备不足，应以术中测量为准。6例主动脉瓣环加宽病人术前超声均提示主动脉瓣环狭窄。6例主动脉瓣环加宽均为女性，身高>155mm，体重55kg以上，术前患者超声提示主动脉根部直径均值为20.3mm。因此，女性患者主动脉瓣膜置换，术前要有扩大瓣环的准备。
3.2 若人工瓣膜过小，术后跨瓣压差过大，会导致左心室肥厚劳损，引起心律失常等，再手术率和病死率较高[1，2，4]。针对小主动脉瓣环的主动脉根部拓宽术临床常用Nicks、Kon no、Manouguian等方法。本组有6例瓣环加宽，均以Nicks法加宽主动脉根部，在加宽主动脉瓣环中此手术方法简单、心肌阻断时间短，更有利于患者术后恢复。Konno法可扩大主动脉根部约2倍，但术中有可能伤及传导束，手术复杂，心肌阻断时间长，目前较少用。手术中因瓣膜加宽耗时长，手术操作增加了难度，死亡率增加[1，5]，本组瓣环加宽手术例数较少为6例，死亡1例，为主动脉根部出血死亡。
主动脉根部拓宽后行主动脉瓣置换，手术操作复杂，心脏停跳时间长，因此必须首先排除因瓣膜组织过多阻碍落瓣等原因。切除病瓣时，担心缝合时撕脱，残留瓣膜组织过多，影响落瓣。交联有融合时，切开融合处。缝合瓣膜交联时尽量不要跨交联。若发现瓣环稍小，可由下向上缝合，将垫片放在瓣下，人工瓣膜坐在瓣环之上。也可行瓣膜侧倾缝合主动脉瓣膜，无冠瓣侧缝合在瓣上的主动脉壁上。本组13例行瓣膜侧倾缝合，术后超声测得主动脉跨瓣压差(23.7±11.2)mmHg，临床效果良好。但选择单叶机械瓣膜侧倾时注意其大开口方向，我们选择大开口向无冠窦侧有利于血流通畅。瓣下钙化严重，不能很好切除者，可考虑置换碟形瓣膜，将钙化处置于瓣膜开口背侧以不影响瓣膜开口为佳。
3.3 主动脉根部出血的处理
3.3.1 小主动脉瓣环行主动脉加宽 小主动脉瓣环行主动脉加宽时缝合不确实增加主动脉根部出血的发生率，其他致主动脉根部出血原因可为：(1)血管壁本身的原因：①主动脉瓣膜病史时间长，病变重致升主动脉扩张，壁薄的患者。②年龄大粥样硬化不宜缝合。(2)外科医生手术技术有关者常常是：①缝合时不能将主动脉壁外膜一同缝合;②选择缝针过粗;③手术时间长，反复缝合的主动脉壁。
主动脉壁出血处理不当尤其是作动脉根部出血，在心脏复跳停用体外循环机后往往难以止血甚至是致命的。本组主动脉根部出血1例，为瓣环加宽主动脉根部缝合口出血，发现出血后没有重新建立体外循环，反复缝合不能止血，血压逐渐降低，循环衰竭死亡。
3.3.2 解决的办法 (1)主动脉加宽时主动脉根部补片下部缝合一定要确实，通常加两个垫片会更安全。(2)主动脉壁缝合时必须全层，外层必须缝合，常常因为外层已撕脱，忽略外层缝合术后出血，若外层难以缝合的部位可加涤纶垫片加固。(3)我们通常采用4或5-0滑线双头小细针缝合，既往我们曾应用2-0缝针缝合主动脉切口，在主动脉壁薄的患者很容易发生出血。(4)一旦发生出血，可应用5-0滑线带小垫片或自体心包片缝合后，在开放升主动脉钳之前应用生物蛋白胶喷涂在缝合处，效果满意。
3.4 术中心肌保护对预后有很重要的影响 本组病例中另1例为手术时间长，心肌保护不佳，术后顽固低心排不能纠正死亡。术中尤其有主动脉瓣关闭不全时，灌注液只经升主动脉灌注不能保证心肌得到良好的保护，此时必须切开升主动脉行冠状动脉口直接灌注心肌保护液或经冠状静脉窦口逆行灌注心肌保护液保证灌注确实。对左室增大明显，左室壁增厚，手术时间长。术中灌注尤其重要，心肌灌注对提高手术成功率及术后避免发生室颤等并发症，顺利恢复均有重要意义。
随着心脏外科的发展，近期我院成人主动脉瓣人工机械瓣手术成功率明显提高，病死率下降，与手术经验积累以及围术期处理水平的提高有关。
