【摘要】前尿道梗阻是引起急性尿潴留的常见原因，而前列腺增生症、尿道损伤是引起前尿道梗阻常见疾病，其中以前列腺增生症最多见。近10多年来，随着受体阻滞剂、5还原-ā酶抑制剂的临床应用，及经尿道前列腺电气化切除、激光前列腺切除、尿道放射状切开术的不断普及使前列腺增生症的疗效有了很大的提高。
【关键词】前列腺增生症,介入法,支架置入
但仍有一部分患者因各种原因不能耐受手术，而药物治疗又难以解除尿道的梗阻。我院自2002年1～12月应用镍钛合金网状支架治疗前尿道梗阻75例，经过4年的随访，取得了一定的效果。报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料75例患者，住院54例，门诊21例。年龄90岁以上29例，80～90岁20例，70～80岁20例，60～70岁6例。前列腺增生症并尿潴留62例，膀胱造瘘9例，最长带管时间5个月。以上病人均并有其他器官功能障碍，有不同程度的手术禁忌证，其中脑血管病34例，心肌梗死及严重心律失常14例，高血压3期5例。肺部疾病8例，糖尿病9例，各种肿瘤晚期4例，肢体骨折1例。治疗前按国际前列腺症状评分(IPSS)28.5±3.6，QOL>4。
1.2方法
1.2.1治疗前准备完善相关检查，血尿常规、血凝系列、心电图、肾功能血糖、前列腺特异性抗原，通过B超和肛诊了解前列腺的大小，以除外前列腺癌。存在泌尿道感染者，予以抗炎治疗。
1.2.2逆行尿道造影予泛影葡胺及利多卡因混合液20ml经尿道注入，万东CGO-2100C型DSA机采集造影图像。根据造影图像进一步了解前列腺的大小、突入膀胱的情况、膀胱出口的形态、尿道前列腺部长短及形态，还有尿道膜部的位置及该处括约肌的功能。
1.2.3支架选择与释放测量从尿道膜部上界至膀胱出口的距离，选择合适的支架。我们采用国产镍钛记忆合金支架(南京微创医学公司提供)，使用支架长度有2.5、3.0、3.5、4.0cm，个别长度为特殊制定。恢复记忆状态时，支架直径1.2～1.4cm。先经尿道置入超滑导丝至膀胱内，再由导丝导引送入带有支架的置入器，位置满意后释放支架，支架膨开，退出置入器。支架的最佳位置是支架上段位于尿道内口±0.5cm左右处，支架下端位于距精阜约1.0cm处〔1〕。
1.2.4疗效评定根据所术后能自行排尿，国际前列腺症状评分IPSS≤15，生活质量评分0～3，将治疗效果分为3级。优：IPSS≤15QOL0～1分;良IPSS16～20，QOL2～3分;差：IPSS、QOL改善不明显。
1.2.5随访我们在支架后12、24、36、48个月进行尿常规检查，骨盆正位片检查及IPSS测定。
2结果
支架置入情况见表1。75例患者中一次置入成功73例(97.3%)，排尿通畅。其中4例先后各置入2枚支架，2例先后各置入3枚支架。置入过程平均需要2～5min。平均住院5.6天。
表1支架置入情况 略
3讨论
本组75例患者均为老年伴有不同基础疾病，其中心脑血管疾病57.3%(43/75)，这与我院为脑科医院有关。均有不同程度的手术禁忌证，对手术的思想承受力、身体耐受力较差、手术风险较大，经尿道置入镍钛合金网状支架治疗，经过术后4年的随访，IPSS、QOL及症状比术前明显改善。术后1年随访63例，失访12例，4例因其他疾病死亡，优良率87.3%。术后2年随访57例，失访14例，因其他疾病死亡9例，优良率86.0%。术后3年随访45例，失访15例，因其他疾病死亡14例，优良率77.8%。术后4年随访34例，失访14例，因其他疾病死亡7例，优良率73.5%。病人对手术均能良好耐受，无需特殊麻醉，微创伤置入支架。
3.1 并发症
3.1.1 泌尿系感染 致尿频、尿急、尿痛及异样感最常见，发病率70岁以下11/26，80岁以下6/20，80岁以上4/49。脑血管疾病中发病6/34，心血管疾病中发病4/14，糖尿病中发病5/9，其他疾病中发病6/18。附睾炎3例，抗炎治疗后好转。其中5例反复感染，抗炎及多饮水碱化尿液后改善，1例支架取出。1例反复感染最终诊断泌尿系结核，予以抗结核治疗。尿路刺激症状是前列腺支架治疗后大多数患者的临床症状〔2〕，从本组样本中可以看到年龄越小刺激症状程度越高，年龄越大，则反之。这可能与患者高龄后感官退化应激反应能力低有关。另外，脑血管疾病患者支架后刺激程度较其他疾病患者差。
3.1.2 出血 支架后3～5天内均有不同程度的血尿，3～6个月内以镜下血尿为主，这与黏膜覆盖支架时间是相符的。另外我们考虑支架是圆柱网状，而尿道前列腺部并非圆形，通过膀胱镜看该处形状是不一样的，所以前列腺支架的附壁性不如血管及其他支架那么完美。支架不能与前列腺协调运动也是一个出血的原因。2例血尿较重，经留置三腔尿管膀胱持续冲洗好转。1例DSA下经皮股动脉穿刺选择性前列腺动脉栓塞术后未再出血。
3.1.3 支架内结石形成 共有5例，其中术后2年2例，3年2例，4年1例。手术取架4例，取架后支架再置入1例。患者均有尿频尿痛及终末血尿，伴有排尿困难。DSA造影见：尿道阻力较大，支架近端不规则狭窄，骨盆正位片及CT可以确诊。通过我们行经耻骨上膀胱切开支架及结石取出术，证实支架均高出前列腺后唇，支架裸露，未被黏膜覆盖。结石晶体附于支架近段环状生长，或呈“珊瑚”状。国内郭恩忠报道100例〔3〕，观察1～4年，5例结石形成，调查发现饮水少或饮水障碍及少尿是结石形成的主要原因。我们也发现有4例因其他原因膀胱手术时，支架裸露，但没有结石形成。
3.1.4 支架后排尿困难7例 原因有三方面：(1)尿道内膜过度增生。Milory等〔4〕认为上皮增生在术后6个月达到高峰，过度增生1年内可自行消退。Gesenberg等〔5〕报道治疗123例病人1年内有34例(27.6%) 发生过度增生，但有一半自行消失，只有9(15.4%)例因其梗阻。本组2例经尿道造影及膀胱镜证实内膜增生因其在梗阻，1例二次支架置入，1例三次支架置入后排尿通畅。(2)带架时间长，前列腺组织继续增生造成支架相对短，支架两端支撑力不足，出现支架两端狭窄;或者因前列腺组织不对称增生，引起支架一端(远端)与尿道成角，引起排尿困难。1例患者两端狭窄，二次三支架置入。3例与尿道成角，二次支架置入矫正成角，效果均满意。(3)1例患者两枚支架置入后仍有排尿困难，经逆行尿道多次造影，见造影剂通过尿道膜部阻力较大，考虑患者尿道外括约肌纤维化，多次调整支架效果不满意，2个月后因尿道副损伤引起尿道闭锁，行膀胱造瘘。故逆行尿道造影时，见尿道膜部通过阻力过大时，行支架置入时应慎重。 前列腺支架置入术的禁忌证是相对的，经过治疗和充分准备，绝大部分是可以放支架的〔6〕。
经过随访及调查，本组资料通过介入法行前列腺镍钛合金网状支架置入术手术时间短，损伤及严重并发症少，只要严格正确选择适应证，选择合适的支架及正确的位置，对提高老年人的生存质量，是可以避免造瘘之苦恼及不便的，总体治疗效果是满意的，可作为不能行手术及电切术的老年人前列腺增生症的一种治疗的方法。
【参考文献】
1 孟昭余.介入支架置入术治疗老年前列腺增生膀胱出口梗阻.第五届管腔支架介入新技术研讨会论文汇编，2004，164.
2 Milroy E， Chapple CR.The uroume stent in the management of BPH， J Urol， 1993， 150: 1630-1635.
3 郭恩忠.国产镍钛记忆合金网状支架治疗前列腺增生症的病例报告.中国腔内支架开发应用学术研讨会暨国家级继续教育课程论文集，1998，6：107.
4 Milroy E， Chapple CR.The uroume stent in the management of BPH， J Urol， 1993， 150: 1630-1635.
5 Gesenberg A，Sintermann R.Manangement of benign prostatic hyperplasia in high risk patient:long-time experience with the menotherm stent.J Urol，1998，160:72-76.
