【摘要】：胰腺结核是胰腺慢性特异性感染性疾病，临床上较为罕见，该病常继发于身体其他部位的结核。近年来，随着结核病发病率的升高，有关胰腺结核的报道也有所增加。由于人们对胰腺结核认识的不足，此病容易误诊为胰腺肿瘤。现就我院2006年收治并经手术证实的2例胰腺结核的诊断及治疗进行分析，报告如下。
【关键词】 胰腺疾病;结核;胰腺肿瘤;误诊;治疗
1 临床资料
例1，女性，39岁，中上腹不适感伴午后低热10余天，既往体健。查体：体温37.2 ℃，巩膜无黄染，心肺无异常，中上腹触及一质硬肿块，较固定，伴有压痛。实验室检查：血红蛋白103 g/L，红细胞3.6×1012/L，白细胞4.1×109/L，中性0.704，血沉105 mm/h，肝功能正常。CA125 430.3 U/L，CA19?鄄9 16.68 U/ml，B超示：胰头周围及第一肝门实质肿块伴多发性淋巴结肿大，胆囊大小为57 mm ×15 mm，总胆管直径为5 mm。胸片正常。CT，MRCP示：胰头钩突占位，考虑系胰腺癌。GI示：轻度胃窦炎。手术见腹腔内腹膜、大网膜、肠系膜广泛粟粒样结节。另有散在豌豆大小结节。肝十二指肠韧带及胰头旁多枚肿大淋巴结，其中1枚直径为1.5 cm。胰头部有约5 cm × 3 cm × 2.5 cm肿块。术中取肝十二指肠韧带淋巴结及大网膜肠系膜组织送冰冻病理报告示干酪样坏死性结核，大网膜、肠系膜结核结节。诊断：腹腔结核伴胰腺结核。取得病理后终止手术。
例2，女性，72岁，无痛性进行性黄疸2周余入院。既往有颈淋巴结结核病史。查体：体温37℃，皮肤巩膜明显黄染，右中上腹轻压痛。实验室检查：血红蛋白136 g/L，红细胞4.3×1012/L，白细胞5.9×109/L，中性0.664，CEA 30.72 μg/ml，CA19?鄄9>900 U/ml，血清总胆红素69 μmol/L，结合胆红素39 μmol/L，ALT 215 U/L，r?鄄GT 156 U/L。B超示：阻塞性黄疸，胆总管下段胰腺区实质占位，胆囊大小为98 mm × 35 mm，胆囊炎，胆胰管扩张。胸片正常。CT示：胆囊炎，胆囊底部结石。MRI示：肝内外胆管明显扩张，主胰管扩张，考虑系胰头部占位性病变。ERCP示：胆总管下端梗阻，胆总管下端癌可能。手术见：胆囊内结石直径为1.5 cm 1枚，胆总管直径为1.5 cm，胰头部质硬肿块大小为5 cm × 4 cm × 4 cm，胆总管下端胰头外上方1枚肿大淋巴结直径为2 cm。术中冰冻病理示：腹腔淋巴结结核。诊断：胰头部结核。行胆囊切除+空肠胆总管Roux?鄄Y吻合术。
2 讨论
胰腺结核的临床表现有上腹痛、腹部包块、类似胰腺癌的梗阻性黄疸、急慢性胰腺炎及胰腺脓肿等。多数患者以慢性腹痛，不明原因发热，体重下降，恶心呕吐甚至黄疸就诊。由于胰腺结核少见，易误诊为胰腺癌。临床上胰腺结核以胰头部感染最为常见，这可能由于胰头周围淋巴结及淋巴管十分丰富，该区为淋巴结核的好发部位，从而常导致胰头部感染[1]。本组2例术前均表现为胰头占位。例1主要临床症状为中上腹不适伴午后低热，例2则表现为无痛性进行性黄疸。因此，对于胰腺占位病变，如有以下情况存在应考虑胰腺结核：①低热盗汗，食欲下降，消瘦乏力。②上腹部间歇性或持续性隐痛，胀痛，无加重及缓解方式。③位于剑突下或左上腹部包块，边界不清，表面部光滑，活动度差，触痛明显。④有胰腺外结核的表现。⑤血沉增快，结核抗体阳性。CT检查是诊断胰腺疾病的重要手段，胰腺结核的CT表现有以下3型：①弥漫肿大型胰腺结核。CT表现为胰腺弥漫性增大，与急性胰腺炎表现相似[2]。②多发结节型胰腺结核。CT表现为胰内多发低密度结节灶，呈弥漫性或较为局限分布。由于CT最小显示0.5～1 cm左右结节，故以上两型CT多难以被CT发现而确诊。③局灶型胰腺结核。可发生于胰腺任何部位，以胰头部感染最为常见，远高于其他部位。该型CT表现为局部软组织肿块可呈分叶状，边界清或不清。肿块内见多发斑点状钙化灶，这也许是胰腺结核较为特征性表现[3]。由于胰腺结核往往是全身结核特别是腹内结核的一部分，而腹腔内结核最常见也是最重要的是腹腔内淋巴结结核，它与胰腺结核伴发率高[2-4]。本组2例手术前B超、CT检查均提示胰头占位伴胰头周围淋巴结结核，这与术中所见一致。目前已公认腹内活动性淋巴结核的典型CT表现为环形强化的肿大淋巴结并可融合成花环状改变。胰腺癌罕见钙化，增强后呈不均匀强化，并无蜂窝状强化，早期即有胰管破坏并多见胆胰管扩张[4]。
胰腺结核术前常误诊为胰腺癌，特别是胰头癌。误诊的原因是多方面的，总结本组2例诊治经验，例1忽视了午后低热症状，例2术后追问患者有颈淋巴结结核病史。因此我们认为如果术前仔细询问病史，了解胰腺结核与胰腺癌CT检查的不同特殊性表现，必要时应行血沉和结核抗体检查有助于诊断胰腺结核。而肿瘤标志测定意义似乎不大(本组2例均升高)。当然，有条件的地方对可能患胰腺结核的患者，行B超或CT引导下的细针穿刺检查，涂片找抗酸菌或结核菌培养诊断更直接明确[5?鄄6]。
胰腺结核一旦确诊，给予系统抗结核治疗9~12月，一般都能治愈 [7]。当病变累及胆总管下端出现梗阻性黄疸时，可行胆总管空肠吻合或胆管引流[1](包括ERBD)。例2行胆总管空肠Roux?鄄Y吻合术痊愈出院。术后2例患者经过抗结核治疗均取得满意疗效。
【参考文献】
[1] 钟守先，赵平，杨志英，等. 胰腺结核八例报告[J]. 中华外科杂志，1996，34(8)：476-478.
[2] Pombo F， Diaz Candamio MJ， Rodriguez E， et al. Pancretic tuberculosis：CT findings[J]. Abdom Lmaging，1998，23(4)：394-397.
[3] 余日胜，郑继爱，李蓉芬. 胰腺结核的CT表现[J]. 中华放射学杂志，2001，35(1)：56-59.
[4] 任小波，刘恒顺. 胰腺结核的影像学诊断(附4例报告)[J]. 临床放射学杂志，1997，16(3)：158-160.
[5] Koduri VG， Janardhanan R， Hagan P， et al. Pancreatic tuberculosis：diagnosis by needle aspiration[J]. Am J Crastroenterol，1992，87(9)：1206-1208.
[6] Takhtani D， Gupta S， Suman K， et al. Radiology of pancreatic tuberculosis：a report of three cases[J]. Am J Gastroenterol，1996，91(9)：1832-1834.
[7] 李炜，施维锦. 胰腺结核[J]. 肝胆胰外科杂志，2006，18(5)：332-334.
