肿瘤患者大多需要接受多疗程的化疗和辅助治疗，各种化疗药物、抗肿瘤中成药和营养制剂均对血管及周围组织有极大的刺激性，这不仅给患者带来了极大痛苦，还给临床护理工作造成困难，也会影响患者对进一步治疗的依从性。自2002年4月我科开展PICC技术后，不仅明显降低了化疗等药物对血管及其周围组织的损害，并且大大提高了患者对化疗的信心和依从性，取得了满意的效果，现报告如下：
【关键词】：外周中心静脉置管,肿,瘤,化疗,静脉炎
1 资料与方法
1.1 一般资料：我科2004年1月至2006年7月共收治肿瘤全身化疗病人288例，其中男性148例，女性140例，年龄25～82岁，平均56.4岁。其病种分析见表1。所有患者诊断均经病理或细胞学证实。化疗药物主要有环磷酰胺、吉西他滨、长春瑞宾、紫杉醇，多西紫杉醇、氟尿嘧啶、表阿霉素、奥沙利铂等。以上病例随机分为PICC组和常规组，PICC组144例，男76例，女68例，平均年龄56.4岁;常规组144例，男72例，女72例，平均年龄55.9岁;两组患者一般资料无显著差异，P>0.05，具有可比性。
表1 化疗患者病种分析(略)
1.2 方法
1.2.1 PICC组：采用美国巴德公司生产的4Fr规格PICC包。PICC组患者穿刺静脉首选右上肢贵要静脉，如显露不佳或穿刺失败，再选同侧头静脉，穿刺时嘱患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，以使导管顺利进入上腔静脉，以防异位。穿刺前应测量出导管置入的长度，穿刺时进针角度约15～30°，在血管上方直刺血管，见回血，减小穿刺角度，再推进1～2mm，退出针芯，送导管至预计长度，导管外翼夹紧皮肤，将导管出皮肤处逆血管方向盘绕一流畅“S”弯，用透明贴膜覆盖固定。术后拍摄X线片，明确导管位置是否正确，建立观察记录表。
1.2.2 常规组：普通留置套管针常规浅静脉穿刺化疗。一般选择前臂弹性好、粗、直的静脉穿刺置管，留置时间3～4d。
表2 两组静脉炎发生率比较(略)
注：X2=27.53，P<0.01
1.3 静脉炎评价标准：根据中华护理学会组织翻译的美国静脉输液护理学会2003年版《输液治疗护理实践标准》将静脉炎分为0～4级; 0级：没有症状;1级：输液部位有发红，伴有或不伴有疼痛;2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿;3级：为输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状静脉;4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触及的静脉索状物长度大于1英寸(2.5cm)有脓液流出。
1.4 统计学方法：两组数据采用X2检验，用SPSS软件进行。
2 结果
两组静脉炎发生率比较，见表2。
3 讨论
据文献报道，外周静脉血流量为1ml/min，而上腔静脉血流量则达2500 ml/min ，药物经中心静脉注入后迅速被稀释，可明显减轻药物对周围血管的损伤，降低了药物的局部副反应[1]。PICC置入术是通过肘贵要、正中或头静脉插管将导管置入上腔静脉的 中下1/3即中心静脉处。适用于中长期静脉治疗或静脉输注高渗性，有刺激性的药物，最长可留至1年[2]。抗肿瘤药物尤其是化疗药物均对血管有不同程度的刺激性，如果采用留置套管针浅静脉穿刺术行静脉化疗，大剂量高浓度的化疗药物使局部呈高渗透状态致血管内皮细胞脱水，加之化疗药物对血管壁的化学性刺激，易造成药物外渗。PICC为肿瘤病人提供了一种安全的静脉治疗途径，消除了反复穿刺给患者造成的痛苦，解决了化疗药物外渗引起的软组织损伤，避免了高渗性液体对外周血管的损害，降低了静脉炎的发生。本研究中PICC组静脉炎发生率为6.94%，常规组静脉炎发生率为31.25%，两组相比P<0.01，表明PICC能有效降低静脉炎的发生。 PICC组因其优点在患者的治疗中起到了相当重要的作用，但操作或维护不当仍会发生某些并发症，其中最常见的是无菌性静脉炎，导管堵塞，感染，导管滑出。因此在PICC组术中和术后应注意以下护理要点：①选择粗、直、弹性好、充盈的静脉进行穿刺;穿刺前应用无菌生理盐水反复冲洗无菌手套，以去除附着于手套上的滑石粉，避免滑石粉进入血管刺激血管发生静脉炎;穿刺时动作要轻柔，避免反复穿刺，尽量保证一次穿刺成功;穿刺后1～3d，可用红外线照射2/d，应用三黄软膏局部外敷，以避免或减轻静脉炎的发生和程度。②正确采用封管技术，每次输液完毕必须用不少于10ml的生理盐水正压脉冲式封管;尽量不使用PICC管进行抽血操作，如果应用导管抽血，应及时进行彻底冲管;不在留置PICC的肢体测血压;合理安排输液顺序，尽量不将高分子、粘度大的液体如脂肪乳剂、康莱特、血液放在最后一组，如输注上述液体后应立即冲管，以免药物或血液粘附在管壁引起导管堵塞。③术中穿刺及术后维护换药时应严格无菌操作，插管后第一个24h更换敷料一次，以后每周更换敷料两次，合适的消毒剂和消毒方法，妥善固定体外部分的导管，严禁将体外部分导管送入体内，告之带管患者日常生活中注意事项，如敷料潮湿，及时更换，防止感染的发生。如穿刺处或穿刺上方出现红、肿、热、痛、分泌物增多时，应考虑局部感染，留取分泌物做细菌培养和药敏，有针对性应用抗生素，局部照射红外线，每日换药，如局部感染严重，控制不理想，可考虑拔管。④导管的固定一定要应用蝶翼交叉的方式，更换贴膜时动作应轻柔，应从下向上撕去贴膜，以避免撕贴膜时将导管带出;教会患者和家属使用穿刺部位保护性袜套，以避免穿脱上衣时将导管拔出，尤其是在睡眠时保护好导管，防止意外情况的发生。经临床应用发现，只要选择合适的PICC导管，导管尖端的位置放置正确 ，导管在体外部分固定牢固，维护方法正确，则不易引起并发症[3]。
虽然PICC导管还存在一些问题和并发症，但相对浅静脉来说，因其操作简便、安全，维护方便，并发症少[4]，减少静脉炎的发生率，减轻护士的工作量，提高护士的工作效率，值得临床推广使用。
参考文献：
[1] 颜兰娣.外周导入中心静脉置管术在肿瘤病人中的应用[J].中华医学杂志，2003，3(12)：138-140.
[2] 陈岱佳，谢德荣，李志花，等.PICC防治化学治疗所致静脉炎的初步研究[J].肿瘤防治杂志，2004，11(2)：179-180.
[3] Mazzola JR ， Schott-Baer D ， Addy L . Clinical factors associated with the development of phlebitis after insertion of a peripherally inserted central catheter[J]. Intraven Nurs，1999，22(1)：36-42.
[4] 谷红辉，周硕艳.两种不同的静脉穿刺技术对肿瘤化疗患者影响的观察[J].中华现代护理学杂志，2005，2(7)：601-602.
