留置导尿是临床常用护理技术，也是多数手术患者的术前常规操作。由于留置导尿是一种侵入性操作，在导尿全过程中会涉及患者的隐私暴露，产生疼痛刺激以及可能造成尿道黏膜的损伤，带来活动受限等影响，都将在患者的心理、生理上产生一定的负面效应，甚至直接影响到患者的治疗效果。留置导尿后的不适应与麻醉后心理适应缺失有关，与麻醉后操作者的主观麻痹、动作过猛、过重有关，与不同麻醉方式对大脑皮层及脊髓排尿中枢的抑制程度有关，与插管过程中操作熟练程度、插入深度掌握不当有关，与患者的性别有关(1)。因此，为了最大限度的减轻患者的痛苦，体现“以人为本”的舒适护理，近年来，对术前留置导尿时机及舒适度进行了大量的研究，现综述如下。
1 留置导尿时机与舒适度的关联
1.1 传统手术患者的留置导尿均由病房护士在术晨实施，常于术前1.0-2.0h置尿管(2)(3)。由于尿道有丰富的神经支配，副交感和交感神经分布于整个尿道。感觉交感神经纤维传递疼痛、触觉及温觉(4)。因此，在清醒状态下进行留置导尿操作，患者均有不同程度的不适、疼痛感，而大脑皮层对这一过程有着记忆，使患者在术后留置尿管期间逐渐适应，患者能够接受导尿管的存在。因此，麻醉前留置导尿在麻醉清醒后至拔管前较长时间内不适及疼痛的发生率大大少于麻醉后留置组，其舒适度较好。由于传导尿道感觉的传人纤维在阴部神经，麻醉后导尿导尿者在留置尿管时传人神经被阻断，尤其全麻病人插管是在毫无知觉的情况下进行，所以麻醉后插管时这一短期内疼痛、不适的发生率较低。但由于大脑皮层对留置导尿的过程毫无记忆，因此导致了麻醉后对尿管存在的不适应和不接受，麻醉清醒后留置尿管期间不适、疼痛的发生率就大大增加，尤其是全麻病人。在未完全清醒时已表现出对尿管存在极大的不适应，甚至烦躁不安，严重者自己撕拉尿管导致拔管(5)。
1.2 由于导尿术也是一种应激源，可加重患者的恐惧、焦虑情绪(6)。手术病人越临近手术，焦虑、恐惧程度越高(7)。尤其中老年患者，特别是老年男性患者，常因生理解剖及前列腺肥大或增生等原因，导致麻醉前导尿管置管失败，且常常因清醒置管所致的疼痛刺激给患者带来紧张、烦躁、恐惧等情绪反应，甚至会自行拔除导尿管或放弃手术。采用显微镜观察导尿后红细胞形态的变异，鉴别红细胞的性质，根据非肾小球红细胞阳性率确定尿道黏膜损伤程度，结果显示麻醉前后导尿有统计学差异(7)(8)。因此，多数患者在心理上不能接受麻醉前导尿。提示在不违反操作原则的基础上，术前导尿应尊重患者的意愿(9)。而麻醉后留置尿管在心理上避免了病人清醒状态下留置导尿的疼痛和不适导致的恐惧和焦虑心理反应(10)，在生理上减轻了疼痛和对尿道黏膜的损伤。
因此，麻醉前后留置尿管对患者舒适度的影响各有利弊，但权衡利弊，认为如果患者均为成人，无特殊的心血管系统并发症(11)，且术后不是立即拔除尿管者，在妇科手术患者的最佳时机应该在麻醉前5min左右(5)。而对导尿实行人性化管理，在麻醉后留置尿管，降低患者对插导尿管的应激反应，防止因留置导尿所致的血流动力学改变，提高患者的舒适度，认为手术患者留置尿管的最佳时机为麻醉给药后10min(12)。尤其是通过分析不同留置导尿时间对全麻男性手术患者的影响和优点，确定在麻醉前用药后15 min、全麻诱导前行导尿管置管术为较好时机(9)。同时，在对全髋关节置换手术患者导尿时机进行探讨，也认为全麻后导尿对患者的心理、生理创伤小，耐受程度增加，有助于降低全髋关节置换手术的并发症(13)。
2 不同麻醉方式与时间对留置导尿的作用
2.1 蛛网膜下腔或硬膜外阻滞麻醉是将局麻药物注入蛛网膜下隙或硬膜外腔，产生感觉阻滞和运动阻滞，使患者对手术操作没有感觉，使肌肉松弛，有利于手术进行。同样，麻醉后进行导尿，可降低或解除因插管引起的疼痛，使尿道扩约肌松弛，降低尿道狭窄程度及尿道内阻力，有利于尿管顺利插入，提高导尿成功率(14)。由于麻醉后导尿的无痛性，使患者在心理上更容易接受导尿术。同时，随着术后患者自控镇痛(PCA)的广泛应用，也可有效减轻麻醉后导尿的心理缺失问题。
2.2 掌握留置导管的时间 蛛网膜下腔阻滞麻醉患者在麻醉药物推注3分钟后进行留置导尿，硬膜外阻滞麻醉患者一般在麻醉药物推注15分钟左右进行留置导尿(8)。全麻患者在麻醉诱导后进行导尿术，虽然意识丧失、肌肉松弛，镇痛效果好，但由于心理缺失的问题，导致苏醒后对留置导尿的刺激从心理、生理上均不耐受，产生躁动不安甚至试图自行拔管等不良后果。因此，应在全麻诱导前5分钟的清醒状态下，用丁卡因或复合利多卡因胶浆，在表面麻醉下进行留置导尿(15)(16)。
3 小结
通过对术前留置导尿时机及舒适度的研究发现：在麻醉前患者清醒状态下进行留置导尿，虽然患者均有不同程度的心理、生理影响，但大脑皮层对这一过程有认知，避免了术后疼痛不适的心理缺失，较好的保障了术后较长时间留置期间的舒适度。同时，为了有效的解决患者对留置导尿技术的依从性，可以在实施蛛网膜下腔阻滞麻醉后进行留置导尿，在硬膜外阻滞麻醉后15分钟左右进行留置导尿，操作中注意动作轻柔、准确，体现了人文关怀。此外，还可以在插导尿管前使用表面麻醉胶浆来减轻疼痛，采用术后患者自控镇痛(PCA)的技术改善术后留置导尿的舒适度问题。
参考文献
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