股骨转子间骨折是老年人最常见的骨折之一，随着人口老龄化的提高，其发病率也逐年上升。据统计，股骨转子间骨折的病死率非手术治疗比手术治疗要高7.5倍以上[1]。手术治疗可以降低病死率，提高其生活质量。我科于2008年8月至2011年1月应用PFNA治疗股骨转子间骨折患者32例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2008年8月至2011年1月我院收治的32例股骨转子间骨折患者的临床资料，其中男性25例，女性7例;年龄63—80岁，平均年龄72.3±10.2岁。摔伤28例，车祸4例。右侧17例，左侧15例。骨折按Evans分型[2];Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型8例，Ⅴ型6例。于伤后2-7天(平均3.5±1.4天)手术。术前30min常规静脉应用抗生素预防感染。
1.2 手术方法
患者椎管内麻醉后仰卧位于手术床，患肢外展内旋位牵引，在C型臂X线机透视下复位满意。自股骨大转子上2cm处做外侧切口，长约4cm，以电刀切开分离浅筋膜以及肌肉，暴露股骨大转子顶点，以顶点中央为进针点，尖锥开口，插入导针，投照侧位像，导针应位于髓腔中央且不能有弯曲，否则将影响螺旋刀片的正确植入[3]以17mm空心钻开孔，将长度直径合适的PFNA主钉(山东潍坊潍航医疗器械有限公司)沿导针插入髓腔，调整瞄准器前倾角度约15度，打入股骨颈内导针确定导针位置良好，C型臂X线机透视正位导针应位于头颈之间，股骨颈内中下1/3，侧位导针应位于股骨头中下1/3，测量导针长度，用直径11mm空心钻打通股骨近端外侧皮质沿套筒插入长度合适螺旋刀片，锤击至限深处，顺时针旋转插入器，使螺旋刀片压缩骨折间隙并处于锁定状态，应用远端瞄准器安装远端锁定螺钉1枚，拆除瞄准器，拧入主钉尾帽顶紧螺旋刀片以防松脱，最后再次以C型臂X线机透视无误后，冲洗并逐层缝合关闭切口。
1.3 术后处理
术后常规心电监护，记24小时出入量，补液，调整控制相关内科疾病，应用抗生素3天，术后24小时皮下注射低分子肝素钙。术后患肢保持外展中立位，术后即开始使用双下肢静脉循环泵改善肢体循环，预防下肢深静脉血栓形成。麻醉完全代谢后即指导病人行股四头肌主动收缩锻炼及踝关节主动伸屈功能锻炼，术后24小时可半坐位或坐位。根据患者恢复情况，术后1-2周坐轮椅或扶双拐不负重活动。
2 结果
本组病例手术时间40—90min，平均55±16.4min;术中出血约50—150ml，平均70 ±30.9ml。随访6-8个月，复查X线片示骨折愈合，平均愈合时间4.8±1.3个月，1例近端切口出现脂肪液化，经换药局部理疗后痊愈，余切口均一期愈合。无一例发生髋内翻，骨折不愈合，内固定物疲劳断裂，下肢深静脉血栓形成(DVT)。采用Harris髋关节功能评分[4]：优20例，良10例，可2例，优良率93，75%。
3讨论
股骨转子间骨折最常见于老年患者。老年人多数骨质疏松，骨小梁微结构破坏，轻微暴力即可造成骨折[5]，且老年患者易合并高血压、糖尿病、冠心病、脑猝中后遗症等内科系统疾病，机体耐受力差，骨折后易发生褥创、肺部感染、尿路感染、DVT及便秘等并发症，增加了骨折治疗的复杂性。如何提高老年患者股骨转子间骨折手术疗效，减少术后并发症，一直是临床骨科研究的重点。本文采用微创PFNA技术，对32例股骨转子间骨折进行临床治疗，手术结果表明该方法简单，固定稳定，手术时间短、术中出血少、术后无明显并发症，且骨折愈合时间短，具有良好的临床疗效。
PFNA是新改进的PFN(股骨近端髓内钉)系统，与原PFN相比，其生物力学特点相同，但在具体设计上有所创新，使固定更加有效、操作更简单。(1)PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，可保证有效的骨质填压以及理想的锚合力，刀片进入时可明显感觉到填压的过程，在骨质疏松严重的患者也是如此。当刀片打入锁定后，刀片不能旋转，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重。(2)PFNA仅需打入1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行。(3)PFNA在主钉上有以下改进：主钉设计为空心，只需一小切口，令导针进入髓腔后，即可顺利完成后续操作，置入主钉，主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。PFN 的主钉为实心，人钉点定位需准确，如果人钉点位置不佳，常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，致插入困难，可导致手术时间延长，创伤加重。因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则;PFN远端只有一个锁定孔，可选择静态或动态锁定，在经转子骨折病例中，由于使用垂直打入锁定钉可能损害近端锁定，须采用斜行打入锁定钉，如果是高位转子下骨折，可选择垂直打入的动态锁定钉;主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。
Simmermacher等在欧洲11个临床中心进行了多中心临床试验，共纳入315例PFNA治疗的股骨转子间骨折[6]。其研究结果显示，平均手术时间和透视时间A2型骨折分别为56min和159s，A3型分别为64min和194s;除28%的患者由于合并损伤术后不能早期负重以外，其余患者均早期完全负重;术后X线显示，仅6.5%的患者存在大于5度的内翻畸形，余没有导致明显的并发症。本研究同样显示，PFNA治疗的股骨转子间骨折是一种安全有效的治疗手段。
总之，PFNA内固定术治疗股骨转子间骨折具有手术简便易操作、创伤小、生物力学稳定固定、允许早期活动功能锻炼、并发症少、患肢功能恢复优良等特点。此种内固定适合于各种Evans分型的股骨转子间骨折，是一种值得提倡的手术方法，值得临床推广。
参考文献
[1]毛敦.高龄髋部骨折的临床分析。中国骨伤， 2009,22(7)：511—512
[2]王亦璁. 骨与关节损伤。 第3版. 北京 ：人民卫生出版社,2001:866
[3]许林涛，曹阳.DHS与PFNA治疗70例不稳定股粗隆间骨折的早期疗效分析。中国骨与关节损伤杂志，2011,26(5):32-33
[4]Ozkan K, Unay K, Demircay C,et al.Distal unlocked proximal femoral intrametullary nailing for intertrochanteric femur fractures. Int Orthop,2009, 33: 1397-1400
[5]文良元，许多良.骨质疏松与老年髋部骨折。中华骨科杂志，2002,22(9)：542-545
[6] Simmermacher RK, Ljungqvist J, Bail H, et al. The new proximal femoral nail antirotation (PFNA) in daily practice: results of a multicentre clinical study. Injury, 2008,39(8):932-939
